浅井外科

愛知県あま市七宝町で外科・内科・胃腸科・肛門科・皮膚泌尿器科・デイケアセンターの診療を行っています。

外科へのお問い合わせは、電話番号052-441-8002へ、デイケアセンターへのお問い合わせは電話番号052-441-8641へおかけ下さい。

下記の各項目にご記入頂き、下部の「確認画面」を押してください。

・13歳未満の方は2回接種ですので、1回目接種日より2~4週間の間の希望日時を備考欄に記入してください。

・ご家族等で同一日時に複数名接種希望される方は、備考欄に氏名、

生年月日等ご記入くだされば結構です。

確認画面にて再度内容に誤りが無いかご確認頂き「送信」にて申込完了となります。

  ※13歳未満で迷われている方

   補助券が2枚ある方は2回接種、1枚の方は1回目接種

   補助券のない方は各自で判断してください。

※予約後キャンセルする場合はわかり次第ご連絡ください。

 

※送信前にもう一度、ご記入内容をご確認ください。

 

名前
フリガナ
性別
生年月日
住所
電話番号
メールアドレス
メールアドレス確認
接種希望 午前/午後  
接種希望日
備考欄
画像認証

※画像の文字を入力してください
 

  

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